6花下 cococal 2008-05-08 03:02:36

5我们的概念需要统一，责任心缺失，不是特指某个环节 1 suisui 2008-05-08 02:53:18
对诸多漏洞视而不见－－－这个不就是责任心缺失吗？如果有责任心，如何会注意不到这些漏洞？又如何会让这些漏洞继续存在？
而且，责任心，不仅仅是局限到底层工作人员，一层层，都需要尽到职责。
管理的重要职责，就是发现漏洞，通顺流程，预防事故，如果做不到这一点，不是责任心不到吗？

6这些漏洞，应该说明，我的观点，认为他是漏洞，但很可能 Redbee 2008-05-08 04:00:39
设计者认为那不算漏洞。

控制上，以人为主，还是以机器为主，人的主观能动性应该如何发挥，发挥到何种范围何种程度，这是个学术观点问题，观点错误的人，也不能就说成是缺乏责任心

简单的举个例子：系统发现超速了，应该怎么办？首先报警通知驾驶员处理，等待一段时间？还是直接自动停车？还是减速到规定值并给个警告了事？极端情况下处理不好会造成事故，要么就是过分敏感导致不必要的效率损失，但不能因此就说是没有责任心就随随便便这么设计的。

再比如，当自动控制系统一定程度失效的情况下（以我国的电子工业水平，其产品经常会出现这种问题～），驾驶员应该得到哪些权限？注意，此时稍不留神就会导致盲目行车出事故。

最后于2008-05-08 04:11:56改,共2次;

7过敏度！ 春申君 2008-05-08 05:19:45


过敏度分析啊，赞一个！

5花你 cococal 2008-05-08 02:28:29

2无语 Levelworm 2008-05-07 23:45:43
这第一条看来又是政治工程。第三条大概是冒险主义。4，5条看起来也不咋样，也算是冒险主义，不知道有没有严格验收。8，9两条也令人扼腕，看来不小心不小心总归会出事请，不是这条线路就是另外的线路。后头的就不说了。总而言之其实只要能够坚持科学管理科学运作，就能够大大减少类似事故。

2震撼中，想起兄弟刚出来工作时遇见的一场惨剧 12 天马行空 2008-05-07 19:15:53
  十年前，兄弟刚刚从学校出来，在某船厂工作。有点造船知识的人都知道，国内造船业是事故高发区，事故发生率远高于其他一般工业。兄弟在的船厂虽然不算很大，每年也有几条人命。

  但是那次事故，对当年和兄弟一起被船厂接受的学生的冲击力，是其他事故没法相比的。究其中原因，不只是因为一条人命和两个当事人被判刑，不只是因为事故的现状惨不忍睹，也不只是因为事故导致了一个家庭的破灭，更是因为在事故中死去的是一个像当年兄弟那样刚从学校出来还处于实习期的学生。前几天一起上课学习，还是一个活生生的人，突然就变成血糊糊的一堆碎骨肉了。

  那天早上，那个刚从技校出来的小伙子在船台上工作，突然失足掉到地上来。船台到地面大约13、4米左右，掉下来当然会受伤，但是绝对不会致命，因为工人都是戴安全帽的，不会摔破头。

  看过船台的人的都知道，船台旁边都有有轨吊车，用于钓各种部件到船上去的。有轨吊车的轨道和铁路差不多，吊车的轮子也和火车的轮子差不多，两个轮子之间有段空隙。但是和火车不同，吊车的驾驶台非常高。如果形容火车像一条龙，那么吊车就像长颈鹿了。坐在驾驶台上的司机，是看不到路面情况的。平时，吊车的两旁有两个路况检查员。他们负责观察轨道上有什么障碍物。如果发现不对劲，立即发出手语，让司机停车。当然，这种情况一年也不发生几次。所以，一般检查员是非常空闲的。有些管理不到位班组，这些检查员甚至不上班。

  小伙子很不幸，他掉到铁轨上。刚好那时候铁轨上有一辆吊车，很不巧，他掉到吊车的两个轮子之间(别处掉不进车底下)。不过这样，他只是被摔昏过去而已，也不应该有有什么危险。更不幸的是，那辆吊车正在开动中的。就算是这样，也不会酿成大祸。因为吊车开动非常慢，见到路况检查员发出停止手语，立即就可以停下来，不像火车惯性这么大。但是，那两个路况检查员不知道去哪里舒服了，鬼影子也不见一个。结果那个小伙子被吊车压成一个血糊糊的肉饼，头颅也碎成几块了，司机还不知道。

  听说，那个小伙子的父亲已经去世多年，他母亲一个人好不容把他抚养大。刚刚出来工作，就这样死去了。后来，听说他母亲再嫁了。

  事后，两个路况检查员都被判了刑。直接责任当然应该他们负责，但是发生这样的惨剧，管理不好也有很大的关系。如果司机必须接收到路况检查员的调度才能开动吊车，估计也不会发生路况检查员擅自离开的情况。就是这么一点小小的差错，也造成一条生命的离开。现在铁路上管理这么混乱，说得难听点，如果不发生事故才不正常呢。不过，这次的代价也太大了。

3阿弥陀佛 上古神兵 2008-05-08 02:08:47
让我想起在东航包头空难中的同学兼好友。一想起活生生的人突然就没了，有时候都哭不出来。

3唉，不幸的家庭 Levelworm 2008-05-07 23:48:16
这种事情看得多了夜里头也睡不好。

3太惨了。发生这种事故主要是管理混乱 不打不相识 2008-05-07 19:56:25
大企业能好一些，小企业就难说了。

2花谢！！！ 立金洪海亮 2008-05-07 18:27:46
明白了很多～～～

2花，事故以来我好像一直处于震惊中 AllenKid 2008-05-07 14:04:08
直到看了这个时间线才有滚滚的悲伤涌上来，流得出眼泪。

没有哪个“坏人”可以负全责；看起来没有太离谱的疏漏；一起完全可以避免的重大事故......

3百分之九十的事故都是这样 1 holycow 2008-05-07 22:27:31



中外皆然。一连串小失误，沟通不畅，违规操作再加偶然因素组成一个错误链，改正其中任何一个环节都可以避免事故，然而事故偏偏发生了。举个北美的例子：加航的波音767“吉姆利滑翔机(Gimli Glider)”。

最后于2008-05-07 22:33:55改,共1次;

4违规操作一般都不会出事故 1 橡树村 2008-05-07 23:19:07
这就容易导致麻痹大意，容易导致投机取巧。
但是出了事故却肯定是因为违规操作。

出事故需要一大串违规操作凑在一起，再加上坏运气。
要想避免，管理非常重要。

2铁道部长不辞职, 一刀咽不下这口气! 潘一刀 2008-05-07 11:17:17

2◆此用户发言已被屏蔽◆

2操作规程很重要 1 与风共飘 2008-05-06 18:28:01
”对于长交路的司机可以有多种搭配方式：20，两名司机轮流操作，虽规定不操作的司机必须协助观察，但在实际操作中，一名司机操作的同时，另一名司机经常休息；21，两名司机一名副司机轮流操作，允许一名不操作的司机休息；22，两名司机两名副司机分两班轮流操作，允许不操作的司机休息。显然， 22安全系数最高，20最低，很不幸，T195次列车采用的正是20的模式，“
都以为自动化了不需要人操作了,压缩工人的人力成本，提高领导的待遇，其实用21是最保险的方法！

2迄今为止对错误链最完整的描述，上花 holycow 2008-05-06 16:06:38